医療事務のレセプト業務とは？ 大変なことや流れを簡単に解説

医療事務に携わる場合、レセプトをあつかう事になります。
そもそもレセプトってなに？レセプト業務は資格がないと出来ない？未経験でも出来る？どんな事をするの？医療事務に興味がある方へ、ここでは医療事務のレセプト業務について解説します。

レセプトとは

レセプトとは語源は諸説あるものの-レセプトはドイツ語で“Rezept”とつづられ、これは英語の“receipt”に当たります。いわゆる「レシート」です。
商品を購入した際、レシートに料金の内訳や明細が記載されますが、基本的にはこの「レシート」と同じです。
医療機関でも同じように、どんな診療を行い、医療費はいくらだったのか、明細書を作成します。この明細書を【診療報酬明細書】と言います。
医療機関ではこの診療報酬明細書を専門用語として「レセプト」や更に略して「レセ」と言っています。

レセプト業務とは

日本では、すべての国民が何かしらの公的医療保険に加入しています。
この医療保険制度により、私たちは実際にかかった診療代から自己負担率に合わせた料金を支払えばいいという仕組みになっています。残りの診療代は、組合健保や協会けんぽ、市町村といった保険者から料金が支払われます。
レセプト業務は、保険者である組合健保や協会けんぽ、市町村に診療報酬を請求する業務の事を指します。そのため、医療機関の収入に関わる作業としてレセプト業務はスキルや知識が求められる重要な仕事です。

医療機関に診療報酬が払われる仕組み

医療機関に診療報酬が払われる仕組みを5つのステップで解説します。

① 患者が保険証を使用して病院を受診する
・患者が窓口で保険証を提示（1～3割）を患者が支払う
・医療機関は残りの（7～9割）を保険者に請求します。

②医療機関でレセプト（診療報酬明細書）を作成
・診療内容を「診療報酬点数表」に沿って点数化します。
・誤った入力がないかも合わせて1件1件の明細書の点検作業も行います。
・審査支払の提出に合わせてスケジュールを気にしながら日々の業務を進める必要があります。

③レセプトを審査支払機関に提出
患者が入っている保険の種類によってどちらかへ月に1度レセプトを送ります。

社会保険 → 社会保険診療報酬支払基金（支払基金）
国民健康保険 → 国民健康保険団体連合会（国保連）

④ 審査支払機関がレセプトを審査
審査支払機関は医療機関が正しく診療行為を行っているか以下の点の確認を行います。

・診療が医学的に妥当であること
・点数が正しく算定されていること
・必要な検査や薬剤の量が適切であること
・記載漏れや誤りがないか

問題があれば査定（減額）や返戻（差戻し）がされます。

⑤ 審査後、保険者から医療機関へ診療報酬が支払われる
患者が窓口で支払った保険負担費1～3割を抜いた7～9割が保険者から医療機関に支払われます。
多くはレセプトを提出した翌月末または翌々月までに医療機関に支払いが行われます。

医療機関はこうして患者から1～3割、保険者から7～9割の医療費を支払ってもらい経営を行っています。

レセプト業務で大変なことは？

診療代の自己負担率は、患者により異なり、計算が煩雑になる事があります。
基本的には、診療代の自己負担率は年齢により分かれており、多くの人は3割負担ですが、未就学児や70歳～74歳は2割、75歳以上は1割となっています。
しかし、年齢に加え、所得の考慮や、ハンディキャップを持つ人が各都道府県の自立支援医療制度を利用している場合も自己負担率が変わります。
このように、人や地域により割合率が変わるので、一概に、患者から3割を、保険者から7割を徴収すればいいという事ではありません。

割合率は保険証で確認する事ができます。
そのため、何度も通院している患者でも毎月1回は必ず保険証の確認をして割合の変更がないか、確認をしなければなりません。

未経験でもできるの？

未経験からレセプト業務をすぐに始めるには難易度が高い業務内容なので、医療事務の資格講座などで計算の方法を学んだり、未経験からでも始めやすい受付や案内、会計業務などの業務に付きながら知識を蓄えて学んでいく方法もあります。
医療事務の事をより知りたい方は医療事務とは？をご覧ください。

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